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くらしのガイド

予防接種実施依頼書の交付申請

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定期予防接種の対象者が、下記の理由により契約医療機関以外の医療機関等で予防接種を受けようとする場合、予防接種実施依頼書の交付を受けてください。

  • 契約医療機関外の医療機関にかかっている方又は入院している方
  • 老人保健施設等に入所している方

発行には、予防接種を受ける本人の接種意思の確認が必要です。

申請方法

申請は、本人または家族からの申請とします。
予防接種実施依頼書発行申請書に必要事項を記入の上、下記のいずれかの方法で提出してください。(粕屋町健康センター窓口にも申請書があります。)

窓口に提出する

依頼書は、当日発行します。医療機関への確認のため、発行まで10分から15分かかります。
※窓口で申請書に記入する場合、申請者の印鑑が必要です。
また、接種する医療機関名(施設名)、住所、電話番号を事前に確認してください。

必要書類を郵送する

依頼書は、郵送します。

必要書類

  • 記入済みの申請書
  • 82円切手を貼った返信用封筒(返信する宛先を記入)

※必要書類に不備があった場合、再度提出していただきますので、ご注意ください。

場所

粕屋町健康センター

時間

平日 午前8時30分から午後5時

申請受付期間

    インフルエンザ

    毎年10月1日から翌年1月31日

    肺炎球菌

    定期接種の対象となる年度の4月1日から翌年3月31日

お問い合わせ

粕屋町役場 住民福祉部 健康づくり課
〒811-2392 福岡県糟屋郡粕屋町駕与丁1丁目1-1
電話:092-938-2311(代表)/ 092-938-0258(直通)
FAX:092-938-2415
開庁時間:月曜日から金曜日(祝日、休日及び年末年始を除く)の午前8時30分から午後5時まで

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