65歳以上の予防接種実施依頼書申請

高齢者肺炎球菌と季節性インフルエンザの定期予防接種の対象者が、下記の理由により契約医療機関以外の医療機関等で予防接種を受けようとする場合、予防接種実施依頼書の交付を受けてください。

• 契約医療機関外の医療機関での接種を希望する場合又は入院している場合
• 老人保健施設等に入所している場合

ただし、本人の予防接種への意思確認ができる場合のみ、予防接種を受けることができます。

申請方法

申請は、本人又は家族からの申請とします。
予防接種実施依頼書発行申請書（PDF：117KB）に必要事項を記入の上、下記のいずれかの方法で提出してください。（粕屋町健康センター窓口にも申請書があります。）

窓口に提出する

依頼書発行は、医療機関への確認のため、発行まで時間がかかります。
また、接種する医療機関名（施設名）、住所、電話番号を事前に確認してください。

必要書類を郵送する

依頼書は、郵送します。

必要書類

• 記入済みの申請書
• 84円切手を貼った返信用封筒（返信する宛先を記入）

注：必要書類に不備があった場合、再度提出していただきますので、ご注意ください。

申請受付場所

• 粕屋町健康センター

申請受付時間

平日 午前8時30分から午後5時

申請受付期間

インフルエンザ

毎年10月1日から翌年1月31日

肺炎球菌

接種予定日の1か月前から